טפסים

מחולל טופס הסכמה ושאלון בריאות לטיפול קוסמטי

שאלון בריאות הוא לא בירוקרטיה. הוא הדבר שמונע את הטיפול שלא היה צריך לקרות, והוא גם מה שמגן עלייך אחר כך.

שאלון בריאות ללקוחה חדשה

הקליניקה, שאלון בריאות שם מלא: ________________ טלפון: ________________ תאריך לידה: __________ סמני כל מה שרלוונטי, וצייני פרטים בשורה שלידו: ☐ הריון או הנקה ☐ רגישות או אלרגיה לחומרים, לתרופות או ללטקס ☐ תרופות קבועות, ובמיוחד רטינואידים, איזוטרטינואין, אנטיביוטיקה או סטרואידים ☐ מחלות עור: אקנה פעיל, רוזציאה, פסוריאזיס, אטופיק, הרפס ☐ מחלות רקע: סוכרת, בעיות לב, לחץ דם, אפילפסיה, מחלות אוטואימוניות ☐ בעיות קרישה או דילול דם ☐ ניתוחים או טיפולים אסתטיים בשנה האחרונה, כולל בוטוקס ומילוי ☐ טיפולים קוסמטיים בחודש האחרון, כולל פילינג, לייזר והסרת שיער ☐ חשיפה לשמש או שיזוף בשבועיים האחרונים ☐ קעקוע, פירסינג או שתל באזור הטיפול ☐ מצב נפשי או פיזי שמשפיע על היכולת לשכב בנוחות בזמן הטיפול האם יש משהו נוסף שחשוב שאדע על העור או על הבריאות שלך? ______________________ אני מצהירה שהפרטים שמסרתי נכונים ומלאים, ושאעדכן על כל שינוי לפני הטיפול הבא. חתימה: ________________ תאריך: __________

הסכמה לטיפול: הטיפול

הסכמה לביצוע הטיפול, הקליניקה הוסבר לי מה כולל הטיפול, מהי מטרתו, ומה צפוי בימים שלאחריו. הוסבר לי כי ייתכנו התגובות הבאות: • אדמומיות קלה שחולפת בשעות שלאחר הטיפול • יציאת אי נקיונות בימים שלאחר ניקוי עמוק • רגישות קלה למגע הוסבר לי כי התוצאה משתנה מאדם לאדם ותלויה גם במצב העור, בהקפדה על ההוראות לאחר הטיפול ובמספר הטיפולים, וכי לא ניתנה לי הבטחה לתוצאה מסוימת. מסרתי מידע מלא על מצבי הבריאותי, על תרופות ועל טיפולים קודמים, ואני מתחייבת לעדכן על כל שינוי. קיבלתי הוראות לאחר הטיפול והתחייבתי לפעול לפיהן, כולל הגנה מהשמש. ידוע לי שאני יכולה לשאול כל שאלה בכל שלב, ולהפסיק את הטיפול בכל רגע. אני מסכימה לביצוע הטיפול. שם: ________________ חתימה: ________________ תאריך: __________ לקוחה מתחת לגיל 18: הטיפול יבוצע בהסכמת הורה או אפוטרופוס, שחותם כאן, ובמקרים המתאימים גם בנוכחותו. שם ההורה: ________________ חתימה: ________________

הסכמה לצילום

אני מסכימה שיצולמו תמונות של אזור הטיפול לפני ואחרי, לצורך מעקב מקצועי. לשימוש בתמונות מעבר למעקב, סמני את מה שאת מאשרת: ☐ אני מאשרת פרסום התמונות באתר וברשתות החברתיות של הקליניקה, בלי פנים מזוהות. ☐ אני מאשרת פרסום התמונות כולל פנים מזוהות. ☐ אני לא מאשרת פרסום. התמונות ישמשו למעקב בלבד. ידוע לי שאני יכולה לחזור מההסכמה לפרסום בכל עת בהודעה לקליניקה, ושהתמונות שפורסמו עד אז יוסרו בהקדם האפשרי. חתימה: ________________ תאריך: __________

הסכמה לצילום היא הסכמה נפרדת מהסכמה לטיפול, ולכן היא מופיעה כאן כטופס בפני עצמו. אסור להתנות את הטיפול בהסכמה לפרסום.

איך שומרים את הטפסים

כל לקוחה חדשה ממלאת את השאלון לפני הטיפול הראשון, ולא אחריו. בכל ביקור נוסף שואלים אם משהו השתנה, ומתעדים את התשובה עם תאריך. הטפסים נשמרים במקום נעול, או סרוקים בתיקייה מוגנת בסיסמה. אלה פרטים רפואיים, והם לא יושבים בגלריה של הטלפון. לא מעבירים את המידע לאף אחד, ולא משתמשים בו לשיווק בלי הסכמה נפרדת.

מה הטופס הזה כן ומה הוא לא

זאת טיוטה מעשית שנותנת לך מסגרת ושאלות שאי אפשר לשכוח. היא אינה ייעוץ משפטי ואינה ייעוץ רפואי, והיא אינה מותאמת לטיפול ספציפי שאת עושה.

לפני שמחתימים לקוחות, שווה שעורך דין יעבור על הנוסח פעם אחת, במיוחד אם את עושה טיפולים פולשניים או עובדת עם מכשור. זה מסמך שמוציאים פעם אחת ומשתמשים בו שנים.

למה הסכמה לצילום היא טופס נפרד

הסכמה לטיפול והסכמה לפרסום הן שתי הסכמות שונות לחלוטין, ולקוחה יכולה להסכים לאחת ולא לשנייה. ערבוב שלהן באותה חתימה הופך את ההסכמה לפרסום לחסרת תוקף, ובצדק: אף אחת לא אמורה להסכים לפרסום כדי לקבל טיפול.

מה שואלים בכל ביקור, לא רק בראשון

תרופה חדשה, הריון, טיפול אסתטי אצל מישהי אחרת, שיזוף בחופשה. אלה דברים שמשתנים בין ביקורים ושמשנים את הטיפול, ולכן השאלה ״משהו השתנה מאז?״ היא חלק מהנוהל ולא נימוס.

שאלות נפוצות

האם חייבים טופס הסכמה בטיפול קוסמטי?

הסכמה מדעת היא עקרון מחייב בכל טיפול בגוף, וטופס חתום הוא הדרך להוכיח שההסבר ניתן ושהלקוחה הסכימה. בטיפולים פולשניים או עם מכשור זה קריטי, ובטיפולי פנים רגילים זה עדיין מומלץ מאוד.

מה חייב להופיע בשאלון בריאות?

הריון והנקה, אלרגיות, תרופות קבועות, מחלות עור ומחלות רקע, טיפולים אסתטיים אחרונים וחשיפה לשמש. לטיפולים עם מכשור או מחט מוסיפים שאלות על קרישה, שתלים וקוצב לב.

כמה זמן שומרים את הטפסים?

שומרים אותם כל עוד הלקוחה פעילה ומעבר לכך, כי הם הראיה שההסבר ניתן. הם מידע רפואי, ולכן נשמרים נעולים או מוצפנים ולא מועברים לאף אחד.

כלים ומדריכים שהולכים עם זה

עודכן 2 באוקטובר 2026. הכלי מחשב בדפדפן שלך בלבד, בלי הרשמה ובלי שמירת נתונים.